近日，安徽省亳州市譙城區(qū)人民法院公開審判了一起作案時間長達兩年的系列性重大疾病保險詐騙案件。根據(jù)安徽省保險行業(yè)協(xié)會通報，該案件涉及12家保險公司的47張人身險保單，僅重大疾病涉案保額近800萬元，案件破獲前，保險公司已經(jīng)賠付300萬元。

醫(yī)患勾結(jié)虛構(gòu)重大疾病聯(lián)合騙保

多件理賠案件高度雷同

安徽亳州譙城區(qū)人民法院審理查明，被告人明某原來是亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的主治醫(yī)師，于2018年8月至2020年8月期間，伙同朱某等人，利用虛假病例騙取中國人壽、泰康人壽等保險公司的重大疾病保險理賠款、支付寶公司互助寶重大疾病互助金。

譙城區(qū)法院主審法官劉善金告訴記者，此案是團伙作案，起初是保險公司報案。去年11月，中國人壽保險公司亳州分公司在理賠過程中發(fā)現(xiàn)被人以虛假住院病例騙取43萬多元。后來公安機關在進一步偵辦過程中，相關保險公司也向公安機關報案了，進一步查實被告人明某一伙人進行保險詐騙的相關事實。

根據(jù)安徽省保險行業(yè)協(xié)會的通報，早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某的理賠案件中發(fā)現(xiàn)疑點，調(diào)查員仔細比對相關材料后，發(fā)現(xiàn)所有案件在“就診醫(yī)院”、“就診病區(qū)”、“疾病類別”、“住院流程”、“觀察期后立即出險” 等方面存在高度雷同。

雷同細節(jié)包括：同樣的醫(yī)院，同樣的醫(yī)生簽名，重復出現(xiàn)的手機號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費型重大疾病保險。

主管法官劉善金說，此案最大的特點是醫(yī)患勾結(jié)，被告明某是一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，他也是這起騙保案的關鍵人物之一。而作案手段，主要是病歷“張冠李戴 ”。

理賠人員還發(fā)現(xiàn)，在保險公司的理賠調(diào)查中，一些人對投保細節(jié)，例如投保手機號、投保人名字、繳費銀行卡等說不清楚。一些被保險人甚至還會拒絕保險公司的面訪調(diào)查。一旦保險公司啟動理賠調(diào)查，有些人又會撤回理賠或者退保。

涉及12家壽險公司的47張保單

僅重疾涉案保額近800萬元

安徽省保險行業(yè)協(xié)會介入后，經(jīng)過再次風險排查，共發(fā)現(xiàn)10名因為“急性心肌梗塞”已經(jīng)出險的被保險人，就診地點無一例外都指向明某所在的醫(yī)院。

安徽省保險行業(yè)協(xié)會專職副會長張越平說：“在全行業(yè)擴大搜索范圍，組織公司按照統(tǒng)一的理賠時間、案發(fā)地點、病因等關鍵詞進行風險排查，發(fā)現(xiàn)更多在同一醫(yī)院同一病因出險的被保險人。最后梳理出此案涉及12家壽險公司的47張保單，僅重疾涉案保額近800萬元。”

在主審法官劉善金看來，被告的作案手段并不高明。“只要保險公司在理賠過程中慎重審核一下他們的理賠材料，對被保險人簡單的核查過之后，應該很容易就能發(fā)現(xiàn)的。”

據(jù)安徽省保險行業(yè)協(xié)會最新通報，這是一個作案時間長達兩年的重大疾病騙保團伙，在案件破獲前保險公司已經(jīng)賠付300萬元。

詐騙團伙主犯獲刑并處罰金

法院審理查明，明某趁職務之便，利用自己科室的病人或指使親戚朋友偽裝成病人住院，在住院期間，虛構(gòu)病人患有急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠，經(jīng)偵查，已發(fā)現(xiàn)該團伙作案7起，單件案值最高達68萬元。

根據(jù)法院判決，被告人明某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。