一直以來，職工醫(yī)保的個人賬戶只能個人使用，存在“沒病的不能用，有病的不夠用”的痛點。新安晚報、安徽網(wǎng)、大皖新聞記者從12月30日省政府新聞辦召開的新聞發(fā)布會上獲悉，《安徽省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》已于近日印發(fā)，2022年1月1日開始實施。此次改革，不僅創(chuàng)新建立了門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障，職工醫(yī)保的個人賬戶在家庭成員之間也可以實現(xiàn)共濟。

個人賬戶支付范圍“擴容”

“職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。”安徽省醫(yī)保局副局長汪和平介紹，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是保障功能不足，減輕負擔效果不明顯，也存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。

因此，根據(jù)國家相關(guān)部署，我省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，將推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。

根據(jù)實施辦法，此次將改革個人賬戶計入辦法，全省職工醫(yī)保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本辦法實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

改革后，個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用等4類費用。

在職人員報銷比例50%起步

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金，主要用于門診共濟保障，提高職工普通門診保障待遇。

對參保職工一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內(nèi)費用，在職人員的報銷比例50%起步，退休人員提高5個百分點。同時，與個人賬戶計入額度相銜接，按照上年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3%左右設定“門檻費”、按照5%左右設定“封頂線”。

探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)實行門診按人頭付費、適度拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)支付比例等，引導參保人員在基層首診就醫(yī)。

此外，還將繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)保門診慢特病保障政策，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。還將逐步將多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

將用三年時間完成制度轉(zhuǎn)軌

按照政策，參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證，包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費用，按規(guī)定由個人賬戶支付或醫(yī)保報銷。

退休異地安置、長期駐外工作和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的職工，可在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用;未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

安徽省醫(yī)保局表示，醫(yī)保部門將加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務管理辦法，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，確保基金安全高效、合理使用。

新安晚報、安徽網(wǎng)、大皖新聞記者了解到，此次建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，我省將通過三年時間完成制度轉(zhuǎn)軌，確保改革惠及廣大參保職工。近期，我省還將制定實施細則，并根據(jù)全省經(jīng)濟社會發(fā)展水平動態(tài)調(diào)整。(新安晚報安徽網(wǎng)大皖新聞記者吳碧琦)