建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國家和省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署，也是落實鄭州市深化醫(yī)療保障制度改革的一項重要工作安排。近日，鄭州市人民政府印發(fā)了《鄭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施細(xì)則(試行)》(以下簡稱《實施細(xì)則》)，自2022年7月1日起施行。

《實施細(xì)則》適用于哪些人員?哪些部門負(fù)責(zé)組織實施?個人賬戶的使用范圍包括哪些?普通門診統(tǒng)籌保障待遇具體如何?頂端新聞·河南商報記者就大家關(guān)心的問題進(jìn)行了具體梳理。

背景：個人賬戶的局限性逐步凸顯

鄭州市職工醫(yī)保從2001年制度建立起，就實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。

但隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的用不完。

2021年4月13日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，明確提出增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍等重點改革措施。2022年2月15日，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》，要求各省轄市人民政府統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策。

創(chuàng)新：門診看病能報銷，個人賬戶的錢可支付家人看病費用

既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有?！秾嵤┘?xì)則》完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

在個人賬戶管理方面，對個人賬戶計入辦法進(jìn)行了改革，明確了個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及個人賬戶資金結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承的具體情況。

在門診共濟(jì)保障待遇方面，調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，明確了普通門診統(tǒng)籌保障待遇、參保人員身份和年齡變更時調(diào)整相關(guān)待遇的時限和辦法，以及參保人員在普通門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金不予支付的幾種具體情況。

在醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理方面，強(qiáng)調(diào)了參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。對持續(xù)推進(jìn)普通門診和門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算提出要求，明確在非醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，在處方共享定點零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費用或門診特藥費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。參保人員在定點零售藥店的其他購藥費用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。在健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費方式上，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和醫(yī)療服務(wù)特點，提出了不同的付費方式模式。

在醫(yī)療費用結(jié)算方面，明確了參保人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于對醫(yī)療費用結(jié)算的辦法和時限。

解讀：市民關(guān)注的多項問題，細(xì)則中有著具體說法

《實施細(xì)則》出臺后，針對市民關(guān)注的多項問題，頂端新聞·河南商報記者進(jìn)行了具體梳理。

問：《實施細(xì)則》適用于哪些人員?哪些部門負(fù)責(zé)組織實施?

答：適用于鄭州市職工醫(yī)保全體參保人員。

鄭州市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。

問：改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法具體是什么?

答：(一)在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;

(二)靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金;

(三)退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

問：個人賬戶的使用范圍包括哪些?

答：個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助等的個人繳費。

需要提醒的是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

問：個人賬戶資金怎么結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承?

答：職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，不具備轉(zhuǎn)移條件的，也可將個人賬戶余額一次性返還給本人;參保人員死亡時，其個人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。

問：普通門診統(tǒng)籌保障待遇具體如何?

答：參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

(一)普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

(二)在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實施當(dāng)年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

(三)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在省級三級甲等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55%，在省、市、縣級其他等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

問：參保人員身份和年齡變更時相關(guān)待遇怎么調(diào)整?

答：參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，變更個人賬戶計入辦法、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，一個參保年度內(nèi)既往已享受普通門診統(tǒng)籌合并計算支付限額。

按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55%，在二級和一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65%，退休人員的支付比例在此基礎(chǔ)上提高10個百分點。

問：什么情況下參保人員在普通門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金不予支付?

答：參保人員住院治療期間，不得同時享受門診統(tǒng)籌待遇。

參保人員個人負(fù)擔(dān)的普通門診費用不納入職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍。

未按時足額繳納職工醫(yī)保費的人員，補(bǔ)交欠費的，欠費期內(nèi)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

特困企業(yè)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并簽訂協(xié)議，職工醫(yī)保費按本單位月繳費基數(shù)5.6%繳納的，職工個人不繳費，在職職工不劃個人賬戶且不享受門診統(tǒng)籌待遇;已符合享受退休人員職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，按規(guī)定劃入個人賬戶并享受門診統(tǒng)籌待遇。特困企業(yè)可提出申請，按正常征收比例繳費的，在職職工享受門診統(tǒng)籌待遇。

問：參保人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費用怎么結(jié)算?

答：參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)清;應(yīng)該由個人賬戶支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算;應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90%撥付，預(yù)留10%的年度質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。(頂端新聞·河南商報記者 楊雪情 實習(xí)生 李佳子)